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1、人民调解协议书　　　调(　　　)第     号 调解主持人：          　　　　  记录人：　　　    　　　　　　当事人(申请人、被申请人)及其代表人、代理人基本情况：(姓名、性别、年龄、民族、文化程度、籍贯、住址、职业、身份证件号码、联系电话等)                                        上列当事人于       年   月   日发生            争议， 　　　  于     　 年   月   日请求我委调解，我委于        年   月   日组织各方当事人及参加人进行调解，各方当事人认同的纠纷争议简要事实、争议事项、各方责任情况如下：                                      经调解，各方当事人自愿达成以下协议条款：                       　　　　　　　    本协议内容是各方当事人达成合意的真实意思表示，具有民事合同效力，受法律保护，由各方当事人在本协议书上签名或盖指印、加盖印章时生效。

2、当事人应当按照协议条款自觉及时履行各自的义务，不得擅自反悔、变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。

3、各方当事人可以自本调解协议生效之日起30日内共同向人民法院申请司法确认，依法确认本调解协议的效力。

4、双方授权任何一方均可以双方名义向人民法院申请司法确认。

5、本协议生效后可能引起的民事诉讼由签订地基层人民法院管辖，法律另有规定的按照其规定。

6、调解中有关证据、调查笔录等材料保存于本次调解案卷中。

7、本协议书一式   　份，正本由本人民调解委员会存档，各方当事人各执1份，抄送   　     　      　     备案各1份，各份文本效力相同。

8、  当事人及参加人：　　　　　　　　　　　　      　　　　　　　　　　　　　 在场人、见证人：　　　　　　　　　　　      　　　　　　　　　　　　　 调 解 员：           　　    　　　　　　　          　　　　人民调解委员会（公章） 调解地点：　　   　　 调解时间：　　　　年 　月 　 日。

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